(MODELLO A)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA PRIMA EDIZIONE DELLA SUMMER SCHOOL SULLA STORIA DEL CONFINE ORIENTALE
(La domanda deve essere redatta seguendo i punti indicati nel presente fac-simile; 
la domanda deve essere accompagnata da copia di un documento di riconoscimento)
					
al Settore Patrimonio culturale, siti UNESCO, Arte contemporanea, Memoria
via Farini 8 – 50121 Firenze

Il/La sottoscritto/a, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000), chiede di partecipare al bando dell'ufficio scolastico regionale per la partecipazione alla Summer School sul tema del Confine orientale organizzata dalla Regione Toscana – Settore Patrimonio culturale, siti UNESCO, Arte contemporanea, Memoria che si terrà dal 22 al 25 agosto 2017, finalizzata alla formazione per il viaggio studio che si terrà dal 12 al 16 febbraio 2018.
A tal fine, ai sensi degli art. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,

	dichiara

1) Cognome……………………………………….…………………..Nome…………………………………….…………..…..;
2) di essere nat…. il …………....……………. a…..…………………………..………………………………………………….. 
(Prov. di  ……….….....);
3) di risiedere in ………………………………………………………………………..…………..…..…………………………… 
(Prov. di  ……….…...) 
Via ……………………..……………..……………………… n …………. c.a.p …………….. 
telefono…………………….………………...; e-mail………………..……………………..……………………….
4) di essere cittadino/a …………………………………………………………………………………;

5) di essere docente di ruolo presso la scuola/istituto …………………………………………………………………………;
6) di essere docente della disciplina ……………………………………………………………………………………………..;
7) si dichiara che la sede della scuola/istituto in cui si svolge il proprio servizio è in via …………………………………………… città…………………………., provincia……………………… 
8) il/la docente dichiara di non aver in atto procedimenti di trasferimento di sede lavorativa;
9) si dichiara di aver svolto le seguenti attività di formazione e didattica in relazione al tema della Memoria del Novecento:
(compilare secondo le seguenti indicazioni)
1.	TITOLO DELL’INIZIATIVA , ENTE PROMOTORE, ANNO DI SVOLGIMENTO
2.	TITOLO DELL’INIZIATIVA , ENTE PROMOTORE, ANNO DI SVOLGIMENTO
3.	………….

10) si dichiara di aver svolto le seguenti attività di formazione e didattica in relazione al tema specifico della storia del confine orientale:
1.	TITOLO DELL’INIZIATIVA , ENTE PROMOTORE, ANNO DI SVOLGIMENTO
2.	TITOLO DELL’INIZIATIVA , ENTE PROMOTORE, ANNO DI SVOLGIMENTO
3.	………….

   

•	Allegare copia di documento di identità in corso di validità; 

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati personali trasmessi con la domanda di partecipazione alla selezione, saranno trattati per le finalità di gestione della procedura selettiva del presente bando.

Data ………………………………..                                                  Firma (leggibile)